Centro de salud en la escuela: Formulario de consentimiento para padres/tutores legales

Doy mi consentimiento para que mi hijo(a) , fecha de nacimiento , reciba servicios de cuidado de salud provistos por el personal médico de la Universidad de Rochester como parte del School-Based Health Center (centro de salud basado en la escuela), programa aprobado por el Departamento de Salud del estado de Nueva York. Entiendo que se mantendrá la confidencialidad entre el estudiante y el proveedor de salud en áreas de servicios específicos de acuerdo a la ley y que se recomendará al estudiante que involucre a sus padres o tutores legales para consejería y decisiones de su cuidado médico. Asimismo, autorizo el intercambio de información médica con otros proveedores médicos que hayan examinado al niño(a) nombrado en este documento y nuestro proveedor de seguro médico. Los servicios provistos por el School-Based Health Center incluyen los siguientes, sin carácter restrictivo:

1. Examen físico global (examen médico completo) incluyendo aquellos que son para deportes escolares, documentos de trabajo y nuevos integrantes.
2. Laboratorios médicos ordenados, tales como para la anemia, célula falciforme y diabetes.
3. Cuidado médico y tratamiento, incluyendo diagnóstico de enfermedades y condiciones agudas y crónicas, y dispensa y receta de medicamento.
4. Servicios de Salud Mental incluyendo evaluación, diagnósticos, consejería y referidos.
5. Servicios de Salud Reproductiva, incluyendo anticonceptivos (pastillas anticonceptivas, Depo (la inyección), etc., pruebas de embarazo, prueba para enfermedades venéreas, pruebas del VIH, prueba del Papanicolaou y referidos por resultados anormales apropiados según la edad.
6. Consejería de nutrición y peso.
7. Educación de salud y consejería para la prevención de conducta riesgosa como el abuso a drogas, alcohol y fumar, también la educación de la abstinencia y prevención del embarazo, transmisión de enfermedades venéreas y VIH apropiadas según la edad.
8. Referidos para servicios no provistos en el School Based Health Center.
9. Prueba de visión refractiva para la prescripción de espejuelos/gafas.
10. El cuidado está disponible las 24 horas al día, siete días a la semana. Llame al 585-435-2332 para cuidado después de horas laborables. He leído y entiendo los servicios mencionados arriba y mi firma abajo indica mi consentimiento para que mi hijo(a) reciba los servicios provistos por el School-Based Health Center. NOTA: Por ley, no se requiere el consentimiento del padre para realizar evaluaciones obligatorias, dar primeros auxilios, recibir atención prenatal, servicios relacionados a la conducta sexual y prevención de embarazo, o proveer servicios en situaciones en las cuales la salud del estudiante parece estar en peligro. Tampoco se requiere el consentimiento del padre para estudiantes mayores de 18 años o estudiantes que ya son padres o por ley puedan firmar por sí mismos.

Nuestro equipo de SBHC utilizará nuestro correo electrónico SBHCSON@URMC.ROCHESTER.EDU y/o mensajes de texto desde nuestro teléfono celular de SBHC para enviar recordatorios de citas que solo incluyan el día y la hora de su cita. Debido a que el correo electrónico y los mensajes de texto pueden no ser seguros, SBHC NO incluirá información de salud personal y le recomendamos que no proporcione información de salud personal en ninguna respuesta por razones de confidencialidad. Para obtener más información, visite nuestro sitio web https://son.rochester.edu/clinical/sbhc.html

Por favor repase la información de documentos importantes del SBHC. Puede ver el Aviso de Prácticas de Privacidad de la Universidad de Rochester en: https://www.urmc.rochester.edu/medialibraries/urmcmedia/privacy/documents/NoticeofPrivacyPracticesHIPAA.pdf

• Formulario de Solicitud de Acceso del Paciente

• versión en Inglesa
• versión en Español

• versión en Inglesa
• versión en Español

• Más información sobre los derechos del paciente
• Notice of Privacy Practices HIPAA (versión Inglesa)
• Notificación Sobre las Prácticas de Confidencialidad
• Hoja informativa para pacientes de URMC y afiliados en Rochester

Mi firma autoriza el intercambio de información médica entre el School-Based Health Center (SBHC) y la oficina de la enfermera del Distrito Escolar de la Ciudad de Rochester para que mi hijo(a) pueda recibir los servicios de salud del SBHC. Asimismo, doy mi consentimiento para permitir acceso al SBHC el itinerario académico de mi hijo(a) para facilitar la planificación de sus citas y el intercambio de información respecto al día y hora de la cita con los maestros de mi hijo(a). Ninguna información medica será divulgada a los maestros por el personal del SBHC. Entiendo que sólo la información requerida por ley estatal y/o información para proteger la salud y seguridad del estudiante será entregada a la oficina de la enfermera y sólo la información necesaria para la continuidad de atención será intercambiada con otras oficinas de salud. También consiento en permitir a los proveedores de Salud Mental del SBHC que compartan información con el equipo social e emocional escolar (Trabajadora Social, Consejeros, Psicólogo): fecha/horas de cita, plan de tratamiento/metas y referidos para apoyar la continuidad de la atención de servicios de salud mental/consejería. Información requerida por RCSD puede incluir lo siguiente, sin carácter restrictivo:

• Examen de nuevo ingresante
• Inmunizaciones
• Resultados de visión y audición
• Resultados del examen de tuberculina

Información para proteger la salud y la seguridad puede incluir lo siguiente, sin carácter restrictivo:

• Condiciones que podrían requerir tratamiento médico de emergencia
• Condiciones que limitan las actividades diarias del estudiante
• Diagnóstico de ciertas enfermedades contagiosas (no incluyendo infecciones venéreas, del VIH y otros servicios confidenciales protegidos por ley).

Entiendo que:

• Puedo cancelar esta autorización en cualquier momento mediante la presentación de una solicitud por escrito a la dirección del School-Based Health Center dirección 1801 E. Main Street Rochester, NY 14609 (Director de atención para UR SBHC) o por correo electrónico enviado a SBHCSON@URMC.ROCHESTER.EDU, excepto cuando la divulgación ya se hizo basado en mi autorización previa.
• Si la persona o institución que recibe divulgación de información medica privada no es un médico o proveedor de seguro médico cubierto por las regulaciones de privacidad, la información mencionada anteriormente se podría volver a divulgar.
• Si la información autorizada está protegida por las reglas federales de confidencialidad relacionada con el abuso de substancias, no puede ser divulgada sin mi consentimiento por escrito a menos que las regulaciones lo permitan.
• Divulgación de información sobre el VIH requiere autorización adicional.
• El acceso a los servicios del School-Based Health Center no son condicionales para esta autorización.
• Período de tiempo durante el cual está autorizada la divulgación de información: igente desde: Fecha en que el documento fue firmado HASTA: Fecha en que el estudiante ya no esté inscrito en el School-Based Health Center o fecha de graduación del Distrito Escolar de la Ciudad de Rochester